행위별수가제
Fee-for-service
진료 행위마다 값을 매겨 지불하는 방식
행위별수가제란?
행위별수가제는 진찰, 검사, 처치, 수술, 약제 등 의료기관이 제공한 진료 행위 하나하나에 정해진 가격(수가)을 매기고, 그 합계로 진료비를 지불하는 방식입니다. 영어로는 Fee-for-service라고 하며, 우리나라 건강보험의 기본 진료비 지불 방식입니다.
진료비가 정해지는 원리
건강보험이 적용되는 급여 항목은 각 진료 행위마다 수가가 미리 정해져 있습니다. 일반적으로 수가는 다음 요소로 결정됩니다.
- 상대가치점수: 행위에 드는 시간, 노력, 위험도, 자원 등을 반영해 행위별로 매긴 점수
- 환산지수: 점수 1점당 단가로, 의료기관 유형별로 매년 협상을 거쳐 정해짐
- 진료비 = 상대가치점수 × 환산지수 (여기에 의료기관 종별 가산 등이 반영될 수 있음)
환자는 이 진료비 중 정해진 비율의 본인부담금을 내고, 나머지는 국민건강보험공단이 의료기관에 지급합니다. 치과에서는 예를 들어 진찰, 방사선 촬영, 스케일링, 충전, 신경치료(근관치료) 단계별 처치 등이 각각 따로 산정됩니다.
다른 지불 방식과의 비교
| 지불 방식 | 지불 기준 | 특징 |
|---|---|---|
| 행위별수가제 | 제공한 진료 행위마다 | 필요한 진료를 세밀하게 반영, 진료량이 늘 수 있음 |
| 포괄수가제 | 질병군(입원 건)별 정액 | 일부 입원 질병군에 적용, 비용 예측이 쉬움 |
| 인두제 | 등록된 사람 수 | 일부 국가의 일차의료에서 사용 |
| 총액계약제 | 미리 정한 연간 총액 | 전체 의료비 관리에 유리 |
행위별수가제는 진료 내용이 진료비에 그대로 반영되어 의료 서비스의 질과 다양성을 보장하기 쉽다는 장점이 있습니다. 반면 진료 횟수나 검사가 늘어날 수 있고, 청구·심사 과정이 복잡하다는 단점도 지적됩니다.
알아 두면 좋은 점
- 행위별수가제의 가격표는 급여 항목에만 해당합니다. 임플란트 일부, 심미 보철, 교정 등 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 가격을 정하며, 비급여 진료비는 의료기관에 게시하도록 되어 있습니다.
- 같은 치료라도 치료 범위, 촬영 여부, 방문 횟수, 의료기관 종류에 따라 총 진료비가 달라질 수 있습니다.
- 진료비 영수증과 진료비 세부산정내역서를 요청하면 어떤 행위에 얼마가 청구되었는지 확인할 수 있습니다.
- 수가와 본인부담 비율은 해마다 바뀔 수 있으므로, 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하시기 바랍니다.
자주 묻는 질문
- 신경치료를 여러 번 받는데 왜 갈 때마다 진료비를 내나요?
- 행위별수가제에서는 그날 실제로 시행한 진료 행위마다 비용이 산정되기 때문입니다. 신경치료는 단계별로 여러 번 나누어 진행되는 경우가 많아 방문할 때마다 해당 처치 비용과 본인부담금이 발생합니다. 정확한 내역은 진료비 세부산정내역서로 확인할 수 있습니다.
- 같은 스케일링인데 치과마다 진료비가 조금씩 다른 이유는 무엇인가요?
- 건강보험 스케일링은 수가가 정해져 있지만, 의료기관 종류에 따른 가산, 함께 받은 진찰이나 방사선 촬영 등 추가 행위에 따라 총액이 달라질 수 있습니다. 또한 보험 적용 조건에 해당하지 않으면 비급여로 진행되어 금액이 다를 수 있습니다. 적용 여부와 최신 기준은 치과나 건강보험심사평가원에서 확인하는 것이 좋습니다.
