본인부담상한제

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 1년 동안 환자가 낸 건강보험 급여 항목 본인부담금 합계가 소득 수준별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 국민건강보험공단이 부담하거나 돌려주는 제도입니다. 큰 병이나 오랜 치료로 의료비 부담이 지나치게 커지는 것을 막기 위해 운영됩니다.

적용 기준

• 기간: 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료를 합산합니다.
• 대상 금액: 건강보험이 적용되는 급여 진료에서 환자가 낸 본인부담금이 기준입니다.
• 상한액: 건강보험료를 기준으로 나눈 소득분위에 따라 달라지며, 일반적으로 소득이 낮을수록 상한액도 낮습니다.
• 제외 항목: 비급여 진료, 선별급여, 전액 본인부담 항목, 상급병실 차액 등은 합산하지 않습니다. 치과의 노인 임플란트와 노인 틀니 본인부담금도 상한제 합산에서 제외되는 항목으로 안내되고 있습니다.

구체적인 구간별 상한액과 제외 항목은 해마다 바뀔 수 있으므로 최신 기준은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 치과에서 확인하는 것이 좋습니다.

지급 방법

사후환급은 일반적으로 다음 해 여름 무렵 안내가 이루어지며, 신청 기한이 지나면 받기 어려울 수 있으므로 안내를 받으면 정해진 절차에 따라 신청해야 합니다.

알아 두면 좋은 점

• 치과의 스케일링, 충치·신경치료, 잇몸치료, 발치 등 건강보험 급여 진료 본인부담금은 다른 병원 진료비와 함께 합산됩니다.
• 반대로 비급여로 진행한 보철, 교정, 미용 목적 치료 등은 금액이 크더라도 상한제로 돌려받을 수 없습니다.
• 환급금 안내를 사칭한 문자나 전화가 있을 수 있으므로, 공단 공식 창구를 통해 확인하는 것이 안전합니다.
• 치료 전 어떤 항목이 급여이고 비급여인지 치과에 미리 문의하면 예상 비용과 상한제 적용 여부를 가늠하는 데 도움이 됩니다.