사전급여

사전급여란?

사전급여는 본인부담상한제에 따라, 환자가 한 의료기관에서 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 정해진 최고 상한액을 넘으면 그 초과분을 환자가 내지 않고 의료기관이 국민건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다. 환자는 상한액까지만 부담하므로 큰 진료비를 먼저 냈다가 나중에 돌려받는 부담을 덜 수 있습니다.

본인부담상한제와 사전급여의 관계

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해, 1년간 낸 건강보험 급여 항목의 본인부담금 합계가 소득 수준별 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 부담하는 제도입니다. 초과분을 돌려주는 방식은 크게 두 가지입니다.

사전급여는 소득과 관계없이 가장 높은 구간의 상한액을 기준으로 적용되는 것이 일반적입니다. 이후 실제 소득 구간에 따른 상한액이 더 낮다면, 그 차이는 사후환급으로 추가 정산될 수 있습니다.

적용 범위

• 급여 항목의 본인부담금만 합산됩니다.
• 비급여 진료비, 선별급여, 상급병실료 차액 등은 일반적으로 계산에 포함되지 않습니다.
• 치과 진료 중에서도 항목에 따라 상한제 적용에서 제외되는 경우가 있습니다. 예를 들어 어르신 보험 틀니·보험 임플란트의 본인부담금은 제외 항목으로 운영되어 왔으므로, 해당 여부는 미리 확인하는 것이 좋습니다.
• 요양병원 장기 입원 등 일부 경우에는 사전급여 적용이 제한되기도 합니다.

알아 두면 좋은 점

• 사전급여는 환자가 따로 신청하지 않아도 의료기관과 공단 사이에서 처리되는 것이 일반적입니다.
• 치과 진료는 외래 위주라 한 기관에서 상한액을 넘는 일은 흔하지 않지만, 큰 수술이나 입원 치료가 동반되면 해당될 수 있습니다.
• 상한액과 제외 항목, 적용 조건은 해마다 바뀔 수 있습니다. 최신 기준은 건강보험심사평가원·국민건강보험공단·치과에서 확인하시기 바랍니다.
• 진료비가 많이 나올 것으로 예상되면 치료 전에 치과 원무 담당자에게 급여·비급여 구분과 예상 본인부담금을 문의해 두면 도움이 됩니다.