선별급여

선별급여란?

선별급여는 치료 효과나 비용 대비 효과를 아직 충분히 확인하지 못했지만 진료에 필요하다고 판단되는 의료 행위·약제·치료 재료를, 본인부담률을 일반 급여보다 높게 정해 건강보험 적용 대상으로 인정하는 제도입니다. 비급여로 남겨 두면 환자가 비용 전부를 내야 하므로, 일부라도 보험을 적용해 부담을 줄이고 사용 현황을 관리하려는 목적이 있습니다.

도입 배경과 운영 방식

건강보험은 원칙적으로 효과와 경제성이 입증된 항목을 급여로, 그렇지 않은 항목을 비급여로 구분합니다. 그런데 꼭 필요한 진료인데도 근거가 부족하다는 이유로 비급여로 남으면 환자의 부담이 커지고 가격과 이용량도 파악하기 어렵습니다. 선별급여는 이런 항목을 중간 단계로 받아들여 관리하는 방식입니다.

• 본인부담률은 항목별로 정해지며, 일반 급여보다 높은 비율이 적용됩니다.
• 선별급여 항목은 일정 주기로 적합성 평가를 받아 일반 급여로 바뀌거나, 본인부담률이 조정되거나, 선별급여에서 제외될 수 있습니다.
• 비급여를 급여로 바꾸는 과정에서 운영된 예비급여도 선별급여의 한 형태로 볼 수 있습니다.

급여·선별급여·비급여 비교

알아 두면 좋은 점

• 선별급여 항목은 보험이 적용되더라도 일반 급여보다 환자가 내는 비율이 높으므로, 진료 전에 예상 비용을 확인하는 것이 좋습니다.
• 같은 치료라도 적용 대상, 횟수, 나이 등 조건에 따라 급여·선별급여·비급여 여부가 달라질 수 있습니다.
• 선별급여 본인부담 금액은 일반적으로 본인부담상한제 계산에 포함되지 않는 등 일반 급여와 다르게 취급되는 부분이 있습니다.
• 항목과 본인부담률은 평가 결과와 제도 개편에 따라 바뀝니다. 치과 치료에 해당 항목이 있는지, 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하시기 바랍니다.