건강보험 행위 급여 목록
List of insured medical procedures
급여 대상 진료행위와 수가를 정리한 고시 목록
건강보험 행위 급여 목록이란?
건강보험 행위 급여 목록은 국민건강보험이 적용되는 진료행위(검사·처치·수술 등)의 종류와 각 행위의 상대가치점수를 정리해 보건복지부가 고시하는 목록입니다. 치과에서 받는 진료가 건강보험 적용 대상인지, 비용이 어떻게 정해지는지를 판단하는 공식 기준이 됩니다.
구성과 수가 결정 원리
이 목록은 일반적으로 비급여 항목과 함께 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수라는 이름으로 고시됩니다. 각 행위에는 분류번호, 코드, 명칭, 상대가치점수가 매겨집니다.
- 상대가치점수: 의료인의 업무량, 진료에 드는 자원, 위험도 등을 고려해 행위 사이의 가치를 점수로 나타낸 것입니다.
- 환산지수: 점수 1점당 금액으로, 국민건강보험공단과 의약단체가 해마다 협상해 정합니다.
- 수가: 원칙적으로 상대가치점수에 환산지수를 곱해 산출하며, 환자는 이 가운데 본인부담금을 내고 나머지는 공단이 부담합니다.
새로운 진료기술은 일반적으로 안전성·유효성 평가 등의 절차를 거쳐 목록에 등재되거나 비급여로 분류됩니다.
치과 진료의 구분
| 구분 | 의미 | 치과 진료 예시 |
|---|---|---|
| 급여 | 건강보험 적용, 본인부담금만 납부 | 발치, 신경치료, 잇몸치료, 아말감 충전 |
| 조건부 급여 | 나이·횟수·부위 등 기준을 충족할 때 적용 | 연 1회 스케일링, 어린이 영구치 레진 충전, 노인 틀니·임플란트 |
| 선별급여 | 필요성은 있으나 본인부담률을 높게 적용 | 고시에 따라 지정된 일부 항목 |
| 비급여 | 보험 미적용, 전액 본인부담 | 미용 목적 치아미백, 대부분의 보철 크라운 |
같은 치료라도 나이, 치아 부위, 목적에 따라 급여 여부가 달라질 수 있습니다.
알아 두면 좋은 점
- 급여 항목과 적용 기준, 본인부담률은 고시 개정으로 자주 바뀝니다. 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
- 비급여 진료비는 의료기관마다 다를 수 있으며, 건강보험심사평가원에서 공개하는 비급여 진료비 정보를 참고할 수 있습니다.
- 치료 전 어떤 항목이 급여이고 어떤 항목이 비급여인지 치과에 설명을 요청하면 비용을 미리 파악하는 데 도움이 됩니다.
- 진료비가 적정하게 청구되었는지 궁금하면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 제도를 이용할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
- 스케일링은 건강보험이 항상 적용되나요?
- 스케일링(치석제거)은 일정 연령 이상에서 정해진 주기 안에 1회 건강보험이 적용되는 조건부 급여 항목입니다. 기준을 넘는 추가 시술이나 다른 치료의 일부로 시행되는 경우에는 적용 방식이 달라질 수 있습니다. 최신 기준은 건강보험심사평가원이나 치과에서 확인하세요.
- 내가 받을 치과 치료가 급여인지 어떻게 알 수 있나요?
- 치료 전에 치과에 급여·비급여 여부와 예상 본인부담금을 물어보는 것이 가장 정확합니다. 건강보험심사평가원 누리집에서도 급여 기준과 비급여 진료비 정보를 확인할 수 있습니다.
