요양급여비용

요양급여비용이란?

요양급여비용은 병원·치과 같은 요양기관이 건강보험이 적용되는 진료(요양급여)를 제공하고 받는 비용의 총액입니다. 환자가 직접 내는 본인일부부담금과 국민건강보험공단이 대신 내는 공단부담금을 합친 금액이며, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 여기에 포함되지 않습니다.

구성

치과 진료비 영수증은 크게 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉘며, 이 가운데 급여 항목의 합계가 요양급여비용에 해당합니다.

산정 방식과 청구 과정

가격은 어떻게 정해지나

급여 진료의 가격, 즉 건강보험 수가는 진료 행위마다 정해진 상대가치점수에 점수당 단가인 환산지수를 곱해 계산합니다. 환산지수는 일반적으로 해마다 공단과 의약 단체의 계약으로 정해지며, 합의가 이루어지지 않으면 건강보험정책심의위원회에서 결정합니다. 여기에 의료기관 종별, 야간·공휴일 진료 등에 따른 가산이 붙을 수 있습니다.

청구와 지급

• 치과는 진료 후 환자에게 본인부담금을 받습니다.
• 나머지 공단부담금은 건강보험심사평가원에 진료 내역을 청구합니다.
• 심사평가원이 진료가 기준에 맞는지 심사합니다.
• 심사 결과에 따라 국민건강보험공단이 치과에 비용을 지급합니다.

알아 두면 좋은 점

• 치과에서는 스케일링, 충치 치료, 신경 치료, 발치 등 많은 진료가 급여 항목이며, 연령이나 조건에 따라 레진 충전, 틀니, 임플란트 등이 급여로 적용되기도 합니다.
• 본인부담 비율과 적용 대상·횟수 기준은 제도 개정에 따라 바뀔 수 있으므로, 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
• 진료비가 적정하게 산정되었는지 궁금하다면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 요청 제도를 이용할 수 있습니다.
• 같은 치료라도 급여 기준에 해당하는지에 따라 비용이 크게 달라질 수 있으므로, 치료 전에 치과에 보험 적용 여부를 문의해 보세요.