공단부담금

공단부담금이란?

공단부담금은 건강보험이 적용되는 진료를 받았을 때, 전체 진료비 가운데 국민건강보험공단이 의료기관에 직접 지급하는 금액입니다. 환자는 진료비 전액이 아니라 정해진 비율의 본인부담금만 치과 창구에서 내고, 나머지 공단부담금은 치과가 심사를 거쳐 공단으로부터 받습니다.

진료비의 구성

치과 진료비는 크게 건강보험이 적용되는 급여 항목과 적용되지 않는 비급여 항목으로 나뉩니다. 공단부담금은 급여 항목에서만 생깁니다.

• 요양급여비용 총액 = 공단부담금 + 본인부담금
• 영수증의 급여 항목에서 두 금액이 나뉘어 표시되므로 직접 확인할 수 있습니다.

공단부담금이 정해지는 원리

공단부담금의 비율은 진료 항목, 의료기관 종류(의원·병원·종합병원 등), 환자의 나이와 자격 조건에 따라 달라집니다.

치과에서 흔히 보험이 적용되는 진료

• 충치 치료 중 일부(아말감 충전, 경우에 따라 광중합형 복합레진 등), 신경치료, 발치
• 스케일링(연 1회 범위), 잇몸 치료
• 기준을 충족하는 노인 임플란트와 틀니, 아동의 치아홈메우기 등

비율이 달라지는 경우

• 의료급여 수급권자, 차상위 계층, 산정특례 대상자 등은 본인부담이 낮아져 공단부담 비율이 높아질 수 있습니다.
• 노인 임플란트·틀니처럼 별도 본인부담률이 정해진 항목도 있습니다.

구체적인 비율과 적용 대상은 제도 개편에 따라 바뀔 수 있으므로, 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.

알아 두면 좋은 점

• 같은 치료라도 보험 적용 여부에 따라 환자가 내는 금액 차이가 클 수 있으니, 치료 전에 급여·비급여 여부를 문의하세요.
• 공단부담금은 환자가 별도로 청구할 필요 없이 치과가 처리합니다.
• 진료비가 적정한지 궁금하면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 서비스를 이용할 수 있습니다.
• 국민건강보험공단 누리집 등에서 본인의 진료 내역과 공단부담금 내역을 조회할 수 있습니다.
• 횟수·연령 제한이 있는 항목은 기준을 넘으면 보험이 적용되지 않을 수 있으므로 미리 확인하는 것이 좋습니다.