심사

심사란?

심사는 치과 등 의료기관이 건강보험으로 진료한 뒤 청구한 진료비가 정해진 기준에 맞게 적절히 청구되었는지를 따져 보는 절차입니다. 우리나라에서는 주로 건강보험심사평가원(심평원)이 이 업무를 맡으며, 심사 결과에 따라 국민건강보험공단이 의료기관에 진료비를 지급합니다.

심사가 이루어지는 과정

환자가 치과에서 건강보험이 적용되는 진료를 받으면 진료비 중 본인부담금만 치과에 내고, 나머지 금액은 치과가 보험자에게 청구합니다. 이 청구 내용이 요양급여기준에 맞는지 확인하는 단계가 심사입니다.

심사에서 확인하는 내용

• 급여 기준 충족 여부: 해당 진료가 건강보험 적용 대상이고, 적용 조건(횟수, 연령, 대상 치아 등)을 지켰는지
• 의학적 타당성: 진단명과 시행한 처치, 검사, 약 처방이 서로 맞는지
• 청구의 정확성: 중복 청구나 잘못된 항목 기재가 없는지

기준에 맞지 않는다고 판단되면 청구 금액의 일부 또는 전부가 인정되지 않는데, 이를 흔히 조정 또는 삭감이라고 합니다. 의료기관은 결과에 동의하지 않으면 이의신청을 할 수 있습니다.

알아 두면 좋은 점

• 심사는 기본적으로 의료기관과 보험자 사이의 절차이므로, 환자가 따로 신청하거나 서류를 낼 필요는 일반적으로 없습니다.
• 환자가 낸 비용이 적정했는지 궁금하다면 심평원의 진료비 확인 서비스를 통해 확인을 요청할 수 있으며, 과다하게 낸 것으로 확인되면 돌려받을 수 있습니다.
• 스케일링, 틀니, 임플란트 등 치과 진료의 건강보험 적용 조건은 제도 변경에 따라 달라질 수 있습니다. 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
• 같은 치료라도 상태에 따라 급여·비급여가 달라질 수 있으므로, 진료 전 치과에 적용 여부와 예상 비용을 문의하면 도움이 됩니다.