삭감
Claim Reduction
심사 결과 인정되지 않아 깎인 진료비
삭감이란?
삭감은 치과 등 의료기관이 건강보험 진료비를 청구했을 때, 심사 결과 기준에 맞지 않는다고 판단되어 인정되지 않고 깎인 진료비입니다. 공식적으로는 심사조정이라고도 하며, 환자가 낸 돈이 아니라 의료기관이 건강보험에 청구한 금액에서 조정되는 것이 일반적입니다.
삭감이 일어나는 과정
건강보험이 적용되는 진료를 받으면 환자는 본인부담금만 내고, 나머지 비용은 치과가 건강보험심사평가원에 청구합니다. 심사평가원은 진료 내용이 요양급여기준에 맞는지 검토한 뒤 지급 여부를 결정합니다.
- 치과가 진료 내역과 함께 요양급여비용을 청구합니다.
- 심사평가원이 진료기록, 방사선 사진 등 근거와 기준을 비교해 심사합니다.
- 기준에 맞지 않는 항목은 전부 또는 일부가 조정되어 삭감됩니다.
- 치과는 결과에 동의하지 않으면 정해진 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.
주요 원인
삭감은 진료가 잘못되었다는 뜻이라기보다, 청구 내용이 보험 기준과 맞지 않았다는 의미인 경우가 많습니다.
| 구분 | 내용 | 예시 |
|---|---|---|
| 기준 초과 | 인정 횟수·주기를 넘긴 경우 | 보험 스케일링 인정 주기 내 반복 청구 |
| 근거 부족 | 진료 필요성을 보여 줄 기록이 부족한 경우 | 치주치료 시 진단 근거 기록 미비 |
| 청구 착오 | 코드·수량 등을 잘못 입력한 경우 | 치아 번호나 행위 코드 오기재 |
| 급여 대상 아님 | 보험 적용 범위 밖의 진료를 청구한 경우 | 미용 목적 치료 등 비급여 항목 |
알아 두면 좋은 점
- 삭감은 주로 치과와 건강보험 사이의 문제로, 이미 진료를 마친 환자에게 추가 비용을 청구하는 근거가 되지는 않는 것이 일반적입니다.
- 진료 후 심사·확인 과정에서 부당하게 지급된 비용을 돌려받는 환수는 삭감과 비슷하지만 시점과 절차가 다른 제도입니다.
- 환자가 낸 본인부담금이 적정했는지 궁금하다면 심사평가원의 진료비 확인 요청 제도를 이용할 수 있습니다.
- 보험 인정 횟수, 주기, 대상 등 세부 기준은 자주 바뀌므로 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
자주 묻는 질문
- 치과 진료비가 삭감되면 환자가 돈을 더 내야 하나요?
- 일반적으로 삭감은 치과가 건강보험에 청구한 금액이 조정되는 것이어서, 환자에게 차액을 추가로 받는 근거가 되지 않습니다. 다만 비급여 진료로 전환되는 등 진료 내용이 달라지는 경우에는 비용이 달라질 수 있으니 진료 전에 치과에 미리 확인하는 것이 좋습니다.
- 제가 낸 치과 진료비가 제대로 계산됐는지 확인할 수 있나요?
- 건강보험심사평가원의 진료비 확인 요청 제도를 통해 본인부담금이 기준에 맞게 산정되었는지 확인을 요청할 수 있습니다. 확인 결과 더 낸 금액이 있다면 돌려받을 수 있으며, 구체적인 절차는 심사평가원 안내를 참고하면 됩니다.
