부당청구
Fraudulent Claim
요양기관의 거짓·과다 진료비 청구
부당청구란?
부당청구는 치과를 포함한 요양기관이 실제와 다르게 진료 내용을 꾸미거나 부풀려 국민건강보험공단 또는 환자에게 진료비를 청구하는 행위입니다. 하지 않은 진료를 했다고 하거나, 비급여로 이미 돈을 받은 진료를 건강보험으로 다시 청구하는 경우 등이 해당하며, 법에 따라 환수와 행정처분 대상이 됩니다.
주요 유형
부당청구는 형태에 따라 여러 가지로 나뉩니다. 단순한 입력 실수인 착오청구와 달리, 부당청구는 거짓이거나 기준에 어긋난 청구를 말합니다.
| 유형 | 내용 | 치과 예시 |
|---|---|---|
| 미실시 청구 | 하지 않은 진료를 한 것처럼 청구 | 받지 않은 처치나 검사를 청구 |
| 증일 청구 | 내원 일수를 실제보다 늘려 청구 | 한 번 방문했는데 여러 날로 청구 |
| 이중청구 | 환자에게 비급여로 받고 공단에도 청구 | 비급여 진료비를 받은 뒤 급여 항목으로 다시 청구 |
| 대체청구 | 실제와 다른 급여 항목으로 바꿔 청구 | 비급여 진료를 다른 급여 처치로 청구 |
| 본인부담금 과다 징수 | 정해진 금액보다 환자에게 더 받음 | 급여 진료인데 비급여로 비용을 받음 |
적발과 처분
- 부당이득 환수: 부당하게 받은 금액은 국민건강보험공단이 돌려받습니다.
- 행정처분: 위반 정도에 따라 업무정지나 과징금 등이 내려질 수 있습니다.
- 명단 공표: 거짓청구가 일정 기준 이상이면 기관 정보가 공개될 수 있습니다.
- 형사처벌: 사기 등 범죄에 해당하면 별도로 처벌받을 수 있습니다.
적발은 건강보험심사평가원의 심사, 공단의 조사, 일반인·내부자의 신고 등으로 이루어집니다.
관리와 주의사항
- 진료 후에는 진료비 영수증과 진료비 세부산정내역을 받아 두면 좋습니다.
- 국민건강보험공단에서 제공하는 본인의 진료 내역 조회 서비스로, 받지 않은 진료가 기록되어 있는지 확인할 수 있습니다.
- 본인부담금을 더 낸 것 같다면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 요청 제도를 이용할 수 있으며, 과다 징수가 확인되면 환불받을 수 있습니다.
- 의심되는 사례는 국민건강보험공단에 신고할 수 있고, 일정 요건을 갖추면 신고 포상금 제도가 운영됩니다. 세부 절차와 최신 기준은 건강보험심사평가원·국민건강보험공단 또는 치과에서 확인하시기 바랍니다.
- 궁금한 항목이 있으면 먼저 치과에 진료 내용과 비용 산정 근거를 문의하는 것이 오해를 줄이는 방법입니다.
자주 묻는 질문
- 치과 진료비를 더 낸 것 같은데 어떻게 확인하나요?
- 건강보험심사평가원의 '진료비 확인 요청' 제도를 통해 낸 비용이 기준에 맞는지 확인을 요청할 수 있습니다. 영수증과 세부산정내역을 준비하면 도움이 되며, 과다하게 받은 것으로 확인되면 차액을 돌려받을 수 있습니다.
- 받지 않은 치과 진료가 내 건강보험 기록에 있으면 어떻게 하나요?
- 먼저 해당 치과에 기록 내용을 문의해 단순 착오인지 확인해 보는 것이 좋습니다. 해결되지 않거나 부당청구가 의심되면 국민건강보험공단에 신고할 수 있습니다.
