요양기관

요양기관이란?

요양기관은 국민건강보험법에 따라 건강보험 가입자와 피부양자에게 진찰, 검사, 처치, 수술 같은 요양급여를 제공하는 기관입니다. 동네 치과의원부터 대학병원 치과까지, 건강보험이 적용되는 진료를 하는 곳은 모두 요양기관에 해당합니다.

요양기관의 종류

우리나라는 당연지정제를 운영하므로, 법령상 예외에 해당하지 않는 의료기관과 약국은 개설과 동시에 요양기관이 됩니다. 의료법에 따른 의료기관, 약국, 보건소·보건지소 등이 포함되며, 치과 진료는 아래처럼 종별로 나뉩니다.

종별에 따라 종별가산율과 외래 본인부담 비율이 달라 같은 진료라도 내는 금액이 다를 수 있습니다. 일반적으로 상급 종별일수록 외래 본인부담이 높은 편입니다.

진료비가 처리되는 과정

• 환자는 요양기관에서 진료받고 본인부담금만 냅니다.
• 요양기관은 나머지 요양급여비용을 청구하고, 건강보험심사평가원이 진료 내용의 적정성을 심사합니다.
• 심사 결과에 따라 국민건강보험공단이 비용을 지급합니다.

보험이 적용되지 않는 비급여 진료(예: 일반적인 임플란트 연령 기준 외 시술, 미용 목적 치료 등)는 환자가 전액 부담하며, 요양기관은 비급여 항목과 가격을 환자가 알 수 있도록 고지해야 합니다.

알아 두면 좋은 점

• 요양병원은 장기 입원 치료를 하는 병원의 한 종류로, 요양기관과는 다른 개념입니다.
• 진료 시 건강보험 적용을 위해 신분증 등으로 본인 확인을 요청받을 수 있습니다.
• 상급종합병원 진료 시 건강보험을 적용받으려면 일반적으로 진료의뢰서가 필요합니다.
• 스케일링, 충전, 틀니 등 보험 적용 범위와 본인부담 기준은 바뀔 수 있으므로 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
• 진료비가 적정한지 궁금하면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 제도를 이용할 수 있습니다.