진료비 청구

진료비 청구란?

진료비 청구는 치과 등 요양기관이 건강보험 적용 진료를 한 뒤, 환자가 직접 낸 본인부담금을 제외한 나머지 비용(공단부담금)을 국민건강보험공단에 요구하는 절차입니다. 법령상 정식 명칭은 요양급여비용 청구이며, 청구 내용은 건강보험심사평가원의 심사를 거친 뒤 공단이 지급합니다.

진행 과정

환자는 진료비 전부가 아니라 본인부담금만 치과에 내고, 나머지는 치과가 제도에 따라 청구합니다. 일반적인 흐름은 다음과 같습니다.

심사 과정에서 기준에 맞지 않는 부분은 조정(삭감)될 수 있으며, 치과는 이의신청 절차를 이용할 수 있습니다.

청구 대상과 제외 대상

• 급여 항목: 스케일링(연 1회 범위), 충치 치료 중 일부, 신경치료, 발치, 잇몸 치료 등 건강보험이 적용되는 진료는 청구 대상입니다.
• 비급여 항목: 건강보험이 적용되지 않는 진료는 공단에 청구하지 않고 환자가 전액 부담합니다.
• 어떤 진료가 급여인지, 본인부담 비율이 얼마인지는 나이·항목·제도 변경에 따라 달라지므로 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.

알아 두면 좋은 점

• 치과의 진료비 청구는 환자가 개인적으로 가입한 실손의료보험 청구와는 별개입니다. 민간보험 청구는 환자가 영수증과 진료비 세부내역서 등을 받아 보험사에 직접 신청합니다.
• 낸 비용이 적정한지 궁금하다면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 요청 제도를 이용할 수 있으며, 과다하게 받은 금액이 확인되면 환급받을 수 있습니다.
• 본인 진료 내역은 국민건강보험공단이나 심사평가원의 온라인 서비스에서 조회할 수 있습니다.
• 진료 전 급여·비급여 여부와 예상 비용을 치과에 미리 물어보면 혼란을 줄일 수 있습니다.