본인부담률
Coinsurance Rate
총진료비 중 환자가 부담하는 비율
본인부담률이란?
본인부담률은 건강보험이 적용되는 진료에서 총진료비 가운데 환자가 직접 내야 하는 금액의 비율입니다. 나머지는 국민건강보험공단이 의료기관에 지급합니다. 치과에서 같은 치료를 받아도 의료기관 종류, 나이, 자격 구분에 따라 본인부담률이 달라질 수 있습니다.
본인부담률이 정해지는 기준
본인부담률은 주로 다음 요소에 따라 달라집니다.
- 의료기관 종별: 외래 진료는 일반적으로 동네 치과의원보다 병원, 종합병원, 상급종합병원으로 갈수록 본인부담률이 높아집니다.
- 환자의 자격: 의료급여 수급권자, 차상위 계층, 산정특례 대상자 등은 일반 가입자보다 낮은 비율이 적용되는 경우가 많습니다.
- 나이와 진료 항목: 어린이, 노인 등에게는 특정 치과 진료에 별도 비율이 정해져 있습니다. 예를 들어 만 65세 이상 노인 임플란트와 노인 틀니는 일반 진료와 다른 본인부담률이 적용됩니다.
진료비 구분에 따른 차이
| 구분 | 본인부담 방식 | 치과 예시 |
|---|---|---|
| 급여 | 정해진 본인부담률만 환자 부담 | 충치 치료(아말감, 일부 레진), 신경치료, 발치, 스케일링(연 1회) |
| 선별급여 | 일반 급여보다 높은 비율 부담 | 효과나 비용 대비 근거를 지켜보는 일부 항목 |
| 비급여 | 보험 적용 없이 전액 환자 부담 | 대부분의 성인 임플란트, 세라믹 보철, 미용 목적 치료 |
| 전액본인부담 | 급여 항목이지만 기준 초과 시 전액 부담 | 횟수 기준을 넘긴 스케일링 등 |
본인부담률은 급여 항목에만 적용되는 개념이므로, 비급여 진료비에는 해당하지 않습니다.
알아 두면 좋은 점
- 의원급 외래에서 65세 이상은 총진료비가 일정 금액 이하일 때 정액제가 적용되는 등 예외 규정이 있습니다.
- 1년간 낸 급여 본인부담금이 소득에 따른 한도를 넘으면 본인부담상한제에 따라 초과분을 돌려받을 수 있습니다. 비급여 비용은 포함되지 않습니다.
- 본인부담률과 적용 대상은 정책에 따라 바뀔 수 있습니다. 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
- 치료 전에 급여·비급여 여부와 예상 본인부담금을 치과에 문의하면 비용을 계획하는 데 도움이 됩니다.
자주 묻는 질문
- 같은 충치 치료인데 치과마다 내는 돈이 다른 이유는 뭔가요?
- 건강보험 급여 진료라도 치과의원, 병원, 종합병원 등 의료기관 종별에 따라 본인부담률이 다르게 적용될 수 있습니다. 또한 사용하는 재료나 치료 범위가 비급여에 해당하면 그 부분은 전액 본인부담이 됩니다. 정확한 금액은 진료 전 해당 치과에 문의하는 것이 좋습니다.
- 노인 임플란트는 본인부담률이 어떻게 되나요?
- 만 65세 이상은 평생 정해진 개수 안에서 임플란트에 건강보험이 적용되며, 일반 진료와 별도로 정해진 본인부담률이 적용됩니다. 의료급여 수급권자나 차상위 계층은 더 낮은 비율이 적용될 수 있습니다. 비율과 적용 조건은 바뀔 수 있으므로 최신 기준은 건강보험심사평가원이나 치과에서 확인하세요.
