진료기록부

진료기록부란?

진료기록부는 의료기관이 환자를 진료한 뒤 그 내용을 법에 따라 기록하고 보관하는 공식 문서입니다. 흔히 차트라고도 부르며, 치과에서는 어떤 치아에 어떤 진단과 치료를 했는지가 남는 기록입니다.

기록되는 내용

의료법에 따라 의료인은 진료 내용을 진료기록부에 자세히 기록하고 서명해야 합니다. 치과 진료기록부에는 일반적으로 다음과 같은 내용이 담깁니다.

• 환자의 인적 사항과 주된 증상(불편한 점)
• 전신 병력, 복용 약, 알레르기 등 진료에 필요한 정보
• 치식(치아 번호)별 검사 소견과 진단
• 시행한 치료 내용, 사용한 재료, 마취·처방 내역
• 치료 계획과 환자에게 설명한 내용

방사선 사진, 구강 사진, 동의서 등도 함께 관리됩니다. 요즘은 종이 대신 전자의무기록으로 작성하는 치과가 많으며, 법이 정한 요건을 갖추면 종이 기록과 같은 효력을 가집니다.

보존 기간

의료기관은 진료 관련 기록을 법령이 정한 기간 동안 보관해야 합니다. 대표적인 기준은 다음과 같습니다.

보존 기간이 지나면 폐기될 수 있으므로, 오래전 치료 기록이 필요하다면 미리 확인하는 것이 좋습니다. 세부 기준은 법령 개정에 따라 달라질 수 있습니다.

알아 두면 좋은 점

• 열람·사본 발급: 환자 본인은 자신의 진료기록을 열람하거나 사본을 요청할 수 있습니다. 가족이나 대리인은 법에서 정한 서류를 갖춰야 하며, 사본 발급에는 수수료가 있을 수 있습니다.
• 보험 청구의 근거: 진료기록은 건강보험 진료비 청구와 심사의 근거가 되며, 민간 보험 청구 시 필요한 진단서나 진료비 세부내역서도 이 기록을 바탕으로 발급됩니다. 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하세요.
• 치과를 옮길 때: 이전 치과의 방사선 사진과 치료 기록을 가져가면 중복 촬영을 줄이고 치료 연속성을 높이는 데 도움이 됩니다.
• 수정 제한: 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 수정하는 것은 법으로 금지되어 있습니다.
• 개인정보 보호: 진료기록은 민감한 개인정보이므로 의료기관은 법에서 허용한 경우 외에는 다른 사람에게 제공할 수 없습니다.