정액제

정액제란?

정액제는 진료비 총액과 관계없이 환자가 미리 정해진 일정 금액만 본인부담금으로 내도록 한 비용 부담 방식입니다. 진료비의 일정 비율을 내는 정률제와 대비되는 개념이며, 우리나라 건강보험에서는 주로 일정 연령 이상 어르신의 동네 의원·치과의원 외래 진료처럼 소액 진료의 부담을 줄이기 위해 활용되어 왔습니다.

정액제와 정률제의 차이

건강보험 진료에서 환자가 내는 본인부담금은 크게 두 가지 방식으로 정해집니다. 정액제는 금액이 고정되어 있어 예측하기 쉽고, 정률제는 진료비가 많을수록 부담도 비례해 늘어납니다.

치과에서 적용되는 경우

• 일반적으로 노인 외래 본인부담 제도에서 치과의원 진료비 총액이 일정 기준 이하일 때 정액 또는 낮은 금액이 적용될 수 있습니다.
• 기준 금액을 넘으면 정률제로 바뀌어, 같은 날 진료 항목이 많아지면 부담이 갑자기 늘어날 수 있습니다. 이를 보완하기 위해 구간별로 부담을 나누는 방식으로 개편되기도 했습니다.
• 스케일링, 충치 치료 등 건강보험 급여 항목에만 해당하며, 비급여 치료에는 적용되지 않습니다.
• 어르신 틀니나 임플란트 급여처럼 별도 기준이 있는 항목은 정률제가 적용되는 등 항목별로 방식이 다릅니다.

알아 두면 좋은 점

• 민간 치아보험에서 말하는 '정액 보상'은 치료 한 건당 약정된 보험금을 지급하는 방식으로, 건강보험의 정액제와는 다른 개념입니다.
• 적용 연령, 기준 금액, 부담액 등은 제도 개편에 따라 바뀔 수 있으므로 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
• 진료 전에 급여·비급여 여부와 예상 본인부담금을 치과에 문의하면 비용을 계획하는 데 도움이 됩니다.
• 병원급 의료기관이나 약국은 의원과 기준이 다를 수 있습니다.