전액본인부담
Full out-of-pocket payment
급여 항목이나 환자가 비용 전액을 내는 경우
전액본인부담이란?
전액본인부담은 건강보험 체계 안에서 정해진 진료비(수가)를 적용받지만, 공단이 비용을 나누어 내지 않고 환자가 그 금액 전부를 부담하는 경우를 말합니다. 법령에서는 '100분의 100 본인부담'이라고도 부릅니다. 가격 기준이 건강보험에 있다는 점에서, 의료기관이 가격을 정하는 비급여와는 다릅니다.
적용되는 경우
일반적으로 다음과 같은 경우에 전액본인부담이 적용될 수 있습니다.
- 급여 기준을 벗어난 경우: 건강보험이 인정하는 횟수, 대상, 적응증 등의 기준을 넘어서 같은 진료를 받을 때
- 법령에서 전액본인부담 항목으로 정한 경우: 국민건강보험법 시행령 등에서 따로 정한 항목
- 보험 급여가 제한되는 경우: 자격이나 보험료 납부 상태 등으로 급여가 제한될 때
치과 진료에서도 같은 처치라도 환자의 상태나 적용 기준 충족 여부에 따라 급여, 전액본인부담, 비급여로 나뉠 수 있습니다.
다른 부담 방식과 비교
| 구분 | 가격 기준 | 환자 부담 | 본인부담상한제 반영 |
|---|---|---|---|
| 급여 | 건강보험 수가 | 정해진 일부 비율 | 일반적으로 반영 |
| 선별급여 | 건강보험 수가 | 일반 급여보다 높은 비율 | 일반적으로 제외 |
| 전액본인부담 | 건강보험 수가 | 전액 | 일반적으로 제외 |
| 비급여 | 의료기관이 정함 | 전액 | 제외 |
본인부담상한제는 1년간 낸 급여 본인부담금이 일정 수준을 넘으면 초과분을 돌려주는 제도인데, 전액본인부담금은 일반적으로 여기에 포함되지 않습니다.
알아 두면 좋은 점
자주 묻는 질문
- 전액본인부담과 비급여는 무엇이 다른가요?
- 둘 다 환자가 비용 전부를 내지만, 전액본인부담은 건강보험에서 정한 수가가 적용되고 비급여는 의료기관이 가격을 정합니다. 그래서 전액본인부담은 어느 의료기관에서든 기준 가격이 같은 것이 원칙입니다.
- 치과 영수증에 전액본인부담 금액이 있는데 실손보험 청구가 되나요?
- 전액본인부담금의 보상 여부는 가입한 실손보험 상품과 약관에 따라 다릅니다. 진료비 영수증과 세부내역서를 준비해 보험사에 보상 범위를 확인하는 것이 좋습니다.
