에디코드
EDI code
전자 청구에 쓰는 진료행위·재료 표준 코드
에디코드란?
에디코드(EDI code)는 병원·치과가 건강보험 진료비를 전자 청구할 때 진료행위, 약제, 치료재료를 표시하는 표준 코드입니다. EDI는 전자문서교환(Electronic Data Interchange)의 약자로, 같은 진료를 어느 의료기관에서든 같은 코드로 적도록 정해 둔 것입니다.
구조와 종류
치과에서 진료를 받으면 진료 내용이 정해진 코드로 바뀌어 건강보험심사평가원에 전송됩니다. 심사평가원은 이 코드를 바탕으로 진료가 급여 기준에 맞는지 심사하고, 그 결과에 따라 국민건강보험공단이 비용을 지급합니다. 코드는 일반적으로 알파벳과 숫자를 조합한 형태이며, 대상에 따라 다음과 같이 나뉩니다.
| 코드 종류 | 대상 | 치과에서의 예 |
|---|---|---|
| 행위 코드(수가 코드) | 진찰, 검사, 처치, 수술 등 의료행위 | 진찰, 방사선 촬영, 치석제거, 발치, 근관치료 |
| 약제 코드 | 처방·투여하는 의약품 | 진통제, 항생제, 국소마취제 |
| 치료재료 코드 | 진료에 쓰이는 보험 인정 재료 | 충전 재료, 근관 충전재 등 |
| 비급여 항목 코드 | 건강보험이 적용되지 않는 항목 | 일부 보철, 미용 목적 치료 등 |
코드가 쓰이는 곳
- 의료기관이 심사평가원에 진료비를 청구할 때
- 환자가 받는 진료비 세부내역서에 항목별로 표시될 때
- 급여 기준, 본인부담 비율, 상대가치점수 등을 연결해 관리할 때
알아 두면 좋은 점
- 같은 이름의 치료라도 범위, 부위, 방법에 따라 코드가 달라질 수 있습니다. 예를 들어 치료하는 치아 수나 근관 수에 따라 다른 코드가 쓰이기도 합니다.
- 코드와 수가는 제도 개편에 따라 새로 생기거나 바뀌거나 없어질 수 있습니다. 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하는 것이 좋습니다.
- 진료비 세부내역서의 코드와 항목명을 보면 어떤 진료가 청구되었는지 알 수 있습니다. 궁금한 항목이 있으면 치과에 설명을 요청할 수 있습니다.
- 청구 내용이 실제 진료와 다르다고 생각되면 심사평가원의 진료비 확인 제도를 통해 확인을 요청할 수 있습니다.
- 일반 환자가 코드를 외울 필요는 없지만, 실손보험 청구 등에서 서류를 낼 때 코드가 적힌 세부내역서가 필요한 경우가 있습니다.
자주 묻는 질문
- 진료비 세부내역서에 적힌 영문·숫자 코드는 무엇인가요?
- 치과가 건강보험 청구에 사용하는 에디코드로, 받은 진료행위·약제·치료재료를 나타냅니다. 코드 옆의 항목명을 보면 어떤 진료인지 알 수 있으며, 이해가 어려운 항목은 치과에 설명을 요청하면 됩니다.
- 실손보험을 청구할 때 에디코드가 꼭 필요한가요?
- 보험사에 따라 진료비 영수증 외에 코드가 적힌 진료비 세부내역서를 요구하는 경우가 있습니다. 필요한 서류는 가입한 보험사의 안내를 먼저 확인하고, 치과 접수처에 세부내역서 발급을 요청하면 됩니다.
