상병명
Diagnosis name
진료비 청구와 서류에 기재하는 질병 이름
상병명이란?
상병명은 의사나 치과의사가 진찰 결과 내린 진단을 진료기록, 진료비 청구서, 진단서 같은 서류에 적을 때 쓰는 공식적인 질병·손상의 이름입니다. 흔히 진단명이라고도 하며, 우리나라에서는 일반적으로 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따른 이름과 상병코드를 함께 기재합니다.
상병명과 상병코드의 구성
상병명은 보통 영문자와 숫자로 된 코드와 짝을 이룹니다. 치과 질환은 주로 'K00~K14 구강, 침샘 및 턱의 질환' 범위에 속하고, 외상으로 치아가 부러진 경우처럼 손상은 S 코드로 분류됩니다.
한 번의 진료에 여러 치아를 치료하면 상병명이 여러 개 기재될 수 있습니다.
| 상병코드(대분류) | 상병명 | 예시 |
|---|---|---|
| K02 | 치아우식 | 충치 치료 |
| K04 | 치수 및 치근단주위조직의 질환 | 신경치료가 필요한 염증 |
| K05 | 치은염 및 치주질환 | 잇몸 염증, 치주염 |
| K01 | 매몰치 및 매복치 | 매복 사랑니 |
| S02.5 | 치아의 파절 | 외상으로 부러진 치아 |
상병명이 쓰이는 곳
- 건강보험 청구: 치과는 진료 후 상병명과 진료 내역을 근거로 건강보험 급여를 청구합니다. 같은 치료라도 상병명에 따라 급여 인정 여부가 달라질 수 있습니다.
- 민간 보험 청구: 실손보험이나 치아보험을 청구할 때 진단서, 진료비 세부내역서 등에 적힌 상병명과 코드가 확인 자료로 쓰입니다.
- 진료 기록·통계: 다른 병원으로 옮기거나 소견서를 받을 때도 진료 내용을 정확히 전달하는 기준이 됩니다.
알아 두면 좋은 점
- 상병명은 진찰 결과에 따라 치과의사가 판단해 기재하므로, 보험 청구에 유리하도록 환자가 임의로 바꿔 달라고 요청할 수는 없습니다. 사실과 다른 기재는 법적 문제가 될 수 있습니다.
- 질병분류 체계는 주기적으로 개정되므로 같은 질환이라도 시기에 따라 코드가 달라질 수 있습니다.
- 보험사마다 요구하는 서류와 인정 기준이 다르므로 청구 전에 필요한 서류를 확인하는 것이 좋습니다.
- 건강보험 급여 기준은 바뀔 수 있으니 최신 기준은 건강보험심사평가원·치과에서 확인하세요. 서류의 상병명이 이해되지 않으면 치과에 설명을 요청할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
- 치아보험 청구하려면 상병명이 적힌 서류를 어떻게 받나요?
- 진료받은 치과에 진단서, 소견서, 진료비 세부내역서 등 필요한 서류 발급을 요청하면 상병명과 상병코드가 기재된 서류를 받을 수 있습니다. 보험사마다 요구 서류가 다르므로 먼저 보험사에 확인하는 것이 좋으며, 진단서 등은 발급 수수료가 있을 수 있습니다.
- 영수증에 적힌 K02, K05 같은 코드는 무슨 뜻인가요?
- 한국표준질병·사인분류에 따른 상병코드로, K02는 치아우식(충치), K05는 치은염 및 치주질환(잇몸병)을 뜻합니다. 뒤에 붙는 숫자는 질환을 더 세부적으로 나눈 것이며, 정확한 의미는 치과에 문의하면 설명을 들을 수 있습니다.
